李国芸医生的科普号

“铃……铃铃……铃铃铃……”一阵急促的电话声响起，打破夜的沉寂……值班护士迅速抓起了电话“快救救命吧，我爱人肚子疼，下体不停流血，我们现在救护车上，马上到医院！”电话那头迫不及待传来了恐慌的求救讯息。 “别慌，直接到东区产科大楼五楼，我们马上准备救治！”护士沉稳的回答平静着患者家属的紧张，平复着突然躁动的气氛，平稳着自己一时混乱的思维。“李辞妹大夫，马上来一个重病号！！”护士边汇报边手提心电监护向抢救室冲去。短短3分钟的时间，抢救工作一应准备完善，大夫也已经第一时间通知床旁彩超床旁待命。电梯门一打开，载患平车一推出来，值班大夫的手掌、床旁彩超的探头便不约而同的落在了患者的腹部。四目相视，“胎盘早剥！”异口同声而出。剥离面积已达胎盘面积的四分之三，已探不到胎心音。“建立静脉通道！采血、备血！术前准备！”值班大夫迅速而准确的下达着口头医嘱，两个值班护士加一个实习护士分工行事，有条不紊。于此同时，李主任电话已经接通了手术室“我们马上推患者过去，患者什么化验结果都没有，甚至手续都还没有来得及办，请务必一路绿灯，救命要紧！”一切来的那么突然，惊心动魄之余，医患沟通、术前谈话一一紧张而条理的进行着。经过全科上下争分夺秒统筹协作后，在患者入院十分钟之时，患者已躺在了手术台上……打开腹腔即见子宫卒中，如紫茄子状，张力特别大。切开子宫取出死胎及胎盘，胎盘后陈旧性血块约有400ml。缝合过程中发现产妇出血持续不凝，所有针眼都在渗血，越缝越渗，越渗越缝，恶性循环……患者已出现了DIC，保守估计出血总量达到1300ml.李主任和助手一次又一次的为子宫的去留动摇着。患者年仅20岁，第一胎妊娠，家属强烈要求保留子宫，抢救工作艰难的继续进行着。台上积极压迫止血，缩宫素、欣母沛应用，甚至子宫Blynch缝合外加横向大捆绑，可谓使劲浑身解数；台下不断输血、输液，情况非常危急。许是我们每个人的爱心打动了苍天，大约半小时，出血终于得到控制，针眼不再渗血，吞噬生命的DIC放慢了脚步！手术历经近3个小时，最危急的一关挺过去了，产妇的子宫终于保住了，至此总算松下一口气。然而一波未平，一波又起，就在手术2小时后，产妇又开始出血了，李主任亲自看着两路液体一瓶一瓶灌进去，患者血压、血红蛋白仍进行性下降。看着如此情形，我慌乱了，叫来了患者家属欲再次术前谈话拟切除子宫。患者家属苦苦哀求：“大夫，求您救救我们吧，求您保住我们的子宫，留住我们的希望吧，这个孩子已经没了，我们还没有孩子，我们才刚刚20岁，呜呜……”患者家属的哀求紧紧揪着我们每个人的心，但如果不手术，如果病情进一步发展，后果不堪设想！我麻木的解释着“风险太大，这也不是我们做医生能够承担的……”就在此时，李主任果断做出了把患者转入外科ICU的决定。她说最后一线希望，我们再努力一下，如果到了外科ICU出血仍不能控制，我们就直接在大手术室手术切除子宫。意见统一，推平车、充氧气、换液体，准备工作就绪后，李主任亲自陪同护送患者去ICU. 生死时速，一路小跑，李主任亲自推着车子，并安排平车走最稳妥最快捷通道。看着李主任额面部豆大的汗珠啪啪的往地上掉，我心里的感动无以言表，这才是真正的巨人，用自己的行动去诠释对患者的爱，用自己承受莫大的压力去缓解患者的痛苦……门外，心急如焚的患者家属反复按着ICU的门铃……抢救室里，抢救工作仍紧锣密鼓的进行着：中央静脉置管、心电监护、吸氧，继续输血、血浆、冷沉淀等，医生护士来回穿梭，不知不觉中竟也穿梭了近三个小时……在我科和外科ICU的共同努力下，终于将血压、血红蛋白一度降至60/30mmhg、40g/L的产妇从再次从死亡线上拉了回来。听着平稳的心电监护音，竟似天籁。走出ICU，拂晓的阳光毫无遮拦、肆无忌惮的照在李主任清晰的面庞，它是那样的宁静那样的坚定。“平常时能看得出来，关键时能冲得出来，危难时能豁得出来”这句话真真切切、实实在在体现在我们情系危患、爱在心间的李主任身上。这次抢救患者的整个经过，李主任用自己的爱给了患者一家的希望，使我在她的身上看到了一种精神、一种方向、一种动力，将成为我医者生涯中一个永不磨灭的坐标！这是我科李辞妹医生执笔。其实，类似这样的抢救日复一日，年复一年的重复者，有些人是幸运的，而有些人则为此付出了生命的代价。

“已开通静脉输血通路，持续静滴缩宫术20分钟，开始取出宫腔纱布。一块，两块，三块……一共39块，宫腔纱布取出完毕，子宫收缩好，阴道出血不多”。听到工作汇报，我的心释然了。这位双胞胎妈妈的子宫保住了，能够想象36小时前在县医院发生的妇产科医生与死神较量的抢救大出血病人的画面。躺在手术台上的是孕足月，双胞胎，试管婴儿的孕妇，对于这类高危孕妇。医院方面虽然做了充足的准备，但剖宫产术中还是发生了大出血，出血迅速，凶猛，已危及产妇健康甚至生命。通过加强子宮收缩、子宫按摩、出血部位缝扎不能达到预期效果， 当地医生果敢决定行宫腔纱条填塞术，即往子宫内填塞纱布条，首尾相连，共39块，用来压迫宫腔达到止血的目的。通过宫腔纱条填塞术,有刺激宫缩及压迫止血作用，暂时性减少子宫出血，同时配输红细胞、冷沉淀及血小板。当我接到县区转诊医生的电话时，一切已处理完毕，转入我院。通过科室疑难病例讨论，应急预案为如取出纱布后仍出血不止，介入科会诊，可采用选择性子宫动脉栓塞术治疗。该术式是现代产科大出血，尤其是晚期大出血止血的迅速、安全、有效的方法；如侧枝循环丰富介入治疗无效，栓塞后仍出血不止则需开腹行子宫切除术。该病例术后36小时，顺利如数取出宫腔纱布，没有发生晚期产后出血。产后大出血多半由胎盘剥离面子宫平滑肌收缩不良，加上局部血窦丰富引起，并以广泛渗出为主，大部分出血活跃，用宫腔填塞纱条止血可刺激子宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩；剖宫产术中大出血一般比较急，短时间内可致休克发生，处理起来往往十分棘手，需迅速采取各种控制出血方法，个别病例最后被迫切除子宫。而子宫不单纯是雌孕激素的靶器官，也是孕育胎儿的场所，它还可以具有防止心血管疾患的某种激素或其他内分泌功能，子宫的存在和行经在妇女的生理和心理上有特定的作用。39块纱布宫腔填塞，县医院妇产科医生娴熟的宫腔纱条填塞术，挽救了这位双胞胎妈妈的子宫，现病人术后一般情况良好，已经康复出院。2019.4.22

清晰记得，那是2014年6月的一个夜晚，一例凶险性前置胎盘的病人，剖宫产术中见胎盘位于原子宫瘢痕，部分植入肌层，子宫肌层菲薄，出血汹涌，缝扎止血，效果欠佳，血压下降，经升压治疗仍不能维持，最终行子宫切除术、膀胱造瘘术及膀胱底部广泛止血术，病人虽转危为安，但术中出血9000ml…… 还记得2015年的一天夜晚，我接到了一个从县区转诊医生的电话，说当地医院打开腹腔，见子宫下段局限性血管怒张，诊断为凶险性前置胎盘并胎盘植入，不敢轻易手术，已经关腹后送到了病区楼下。我心有余悸，想想那一刀下去血流成河的场景还历历在目。为了保证病人的安全，我建议病人直接去省级医院。此无奈之举，并不是由于我们的技术不过关，而是因为实施此类介入手术，需要在有先进成像设备的复合手术间中进行。彼时，我院的复合手术间还没有配备……在医院大力发展临床技术的利好环境下，2018年配备IGS530型DSA机（德国GE公司）的复合手术室在我院安家落户，患有凶险性前置胎盘的孕妇，再也不用长途跋涉，在家门口就可以实施剖宫产手术。凶险性前置胎盘指孕妇之前有过剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位。凶险型前置胎盘伴胎盘植入的主要危害是：剖宫产术中难治性出血，极易发生致命性大出血，出现失血性休克、凝血功能障碍、孕产妇死亡等严重后果。胎盘植入穿透子宫肌层甚至周围组织脏器，可导致泌尿系统、盆壁、肠管损伤等并发症。近日，我科就接诊这样一位凶险型前置胎盘的患者。产妇王女士，44岁，孕37﹢2周，二胎妈妈，入院后完善相关辅助检查后被确诊为凶险型前置胎盘。我院产科一、新生儿科、介入科、麻醉与围术期医学科等科室立即成立多科协作小组，通过完善的术前会诊和准备，2019年2月22日，双侧髂内动脉球囊阻断辅助凶险性前置胎盘患者剖宫产术在我院复合手术室如期进行。双侧髂内动脉球囊阻断术是指以球囊导管暂时性阻断动脉血管，保证患者安全及外科手术顺利进行的方法。其操作方法如下：在剖宫产术前，首先由介入科医生进行双侧髂内动脉球囊预置，控制其供血区内创伤或手术部位出血，再由产科医生行剖宫产术，术中在胎儿娩出的同时，由介入科医生立即向球囊内注入生理盐水，使球囊充盈阻断髂内动脉血流，产科医生继续术中快速有效地缝合子宫创面；个别产妇子宫充分缝合但止血不满意仍有渗血，予撤出球囊导管选择子宫动脉造影并明胶海绵颗粒栓塞，栓塞后仍出血不止则行子宫次全切除。所幸，该病例手术中及手术结束后，检查阴道出血量不多，未做明胶海绵栓塞术，现病人术后一般情况良好，近日可出院。双侧髂内动脉球囊阻断辅助凶险性前置胎盘患者剖宫产术，整个流程采取多学科协作的诊疗方式，介入科寇志平主任团队，麻醉与围术期医学科二孟瑞霞主任团队，产科一李国芸团队及其他相关科室参与。目前球囊阻断髂内动脉辅助剖宫产术临床应用增多，此举明显减少凶险性前置胎盘伴胎盘植入产妇术中出血量及出血相关并发症。该技术控制出血效果明显，手术时间大大缩短，子宫切除率明显降低，改善了临床结局和预后，从此，病人免去了往返郑州之苦，极大提升了我院危重孕产妇救治中心技术能力。2019.2.25

子宫颈功能不全系指先天性或后天性子宫颈内口形态、结构和功能异常引起的在非妊娠状态下子宫颈病理性扩张现象。官颈功能不全是导致中晚期妊娠习惯性或重复性流产和早产的重要原因之一，是围生医学的主要研究课题之一。我院自2006年1月～2010年9月收治的妊娠期孕14-24周宫颈功能不全患者46例，施行改良McDonald宫颈环绕术，从而阻止早产及晚期流产的发生，获得满意效果，现报道如下。1资料与方法1．1 一般资料：共收集我院2006年1月至2010年9月就诊所确诊的宫颈功能不全患者46例，年龄23～37岁，平均27.5岁；孕次2～6次，平均3.8次；均有2～3次晚期妊娠流产史或早产史，且每次流产孕龄相同或相近。其中初次妊娠行人工流产手术23例，有中期妊娠引产史者12例，宫颈裂伤史5例，急产史1例，阴道产钳助产2例，宫颈CIN锥切l例，另2例可能为先天性宫颈发育不良。官颈检查结果：29例宫颈呈圆桶状扩张，颈管缩短<2cm，其中有2例羊膜囊已脱出宫颈管中；13例颈管外口容1指尖；4例颈管外观正常。1．2 诊断标准：依据刘新民主编《妇产科手术学》①有2次或2次以上妊娠中期以后的晚期流产或早产史；②既往有子宫颈或子宫腔手术史，如子宫颈扩张、子宫颈切除、子宫颈修补、子宫颈电熨或电灼术和诊刮史；③第一胎分娩有引产、急产、手术产或子宫颈损伤史；④非孕期子宫颈呈病理性扩张，即毫无阻力地顺利通过8号以上扩张器。子宫造影可见子宫颈内口或子宫峡部呈病理性扩张和应激性收缩；⑤妊娠期超声检查时可发现，子宫颈管缩短<2cm，子宫颈管呈圆柱状扩张，子宫颈管内径>1.5 cm，子宫颈内口>1.5 cm，胎囊可沿着扩张的子宫颈管内口下垂并楔形嵌入子宫颈管内口，或进入子宫颈管内，甚至突入阴道内。子宫下段过度伸展并出现应激性收缩。本组46例均符合以上标准。1．3 术前准备 术前常规检查血常规，尿常规，凝血功能，病毒三项；常规行阴道和官颈分泌物检查．了解有无生殖道病原体感染，有阴道炎者经治愈后再施手术；B超检查排除胎儿畸形，测量宫颈长度、内口宽度及胎膜嵌入情况，胎盘部位及最低附着点与内口的关系。术前臀高位静卧3～5天，有羊膜囊楔入或脱出宫颈管者更要绝对卧床。术前3天口服硫酸沙丁胺醇或盐酸利托君，肌注黄体酮，有宫缩者术前予硫酸镁或盐酸利托君静滴使子宫处于完全松弛状态，在无宫缩及感染情况下施行手术。1．4 手术方法：备长约50 cm,宽约0.6-0.8cm白色丝带,消毒备用。在硬膜外麻醉下取膀胱截石位，两个中号圆针自丝带两头分别穿上，常规消毒外阴、阴道、宫颈后，用阴道拉钩充分暴露宫颈，再次检查子宫颈长度和内口松紧度以决定环绕缝合的部位和高度。用宫颈钳夹持宫颈前唇并稍向下牵拉，于膀胱横沟稍下方即宫颈内口水平进针，分别于子宫颈四个象限处，穿过子宫颈黏膜下层作环绕缝合， 第一针顺序为逆时针11-10点、8-7点，另一针顺序为顺时针1-2点、4-5点，避开3点、9点血管丰富处，在子宫颈后唇(5-7点)下方将丝带的两端三重打结，距离根部3cm处剪断丝带，环绕结扎后子宫颈外口容一指尖为宜。对羊膜囊已突入官颈管者，可取臀高位，打结时食指伸入宫颈管内，轻轻回纳羊膜囊。1．5 术后处理：术后绝对卧床3天以上，并采取臀高位，留置尿管l～2天。保持外阴清洁，静滴硫酸镁或盐酸利托君预防宫缩，3～5天后根据宫缩情况改口服硫酸舒喘灵或利托君片，使用抗生素3～5天预防感染。术后一周内及出院前检查宫颈组织颜色红润．无缺血坏死现象；阴道分泌物常规无感染，无流产征兆，方可出院。嘱患者出院后避免重体力劳动，严禁性生活，按时作产前检查，如有产兆随时来医院就诊，无产兆者，在分娩前或孕37周后提前住院待产拆除缝线，以免宫颈严重撕裂伤。2 结果2.1 手术效果：46例手术时间9±3.2分钟．术中出血量2.6±0.8ml,术后阴道塞入唯阴康1支或填塞纱布一块，24小时后取出,阴道无出血及感染。胎膜早破率43．47％，其中<28孕周、≥28～34孕周、≥34～37孕周、≥37～40孕周，发生分别为3例、7例、2例、6例，发生率为39．13％，1例孕26+周时发生胎膜早破，保胎治疗至34+周剖宫产，新生儿健康。2.2 宫颈环绕术时孕周与延长妊娠时间、胎儿存活率比较，孕14～16周手术者胎儿存活率与孕16～20周手术者相近；孕20～24周手术者胎儿存活率低于孕16～20周手术者，两者差异有统计学意义（P<0.05）；紧急环扎的2例中，1例由23周延至27+周流产，1例由24周延至33+周分娩一早产活婴。3 讨论3．1 原因和预防：宫颈功能不全所致的中期妊娠习惯性流产的临床特点为多发生在妊娠的同一月份，往往没有明显的宫缩样腹痛，胎儿或胎胞即迅速完整娩出，其发生率为 0.05％一1％。其原因有：①阴道分娩造成的严重宫颈裂伤；②人工流产刮宫时扩张宫颈过快过猛，造成具有括约功能的宫颈内口松弛；③曾行宫颈锥形切除，宫颈内口括约肌作用丧失；④先天宫颈发育不良、过小，或可能有宫颈肌组织与结缔组织比例失调；⑤尚有部分则原因不明。由于宫颈内口纤维结缔组织断裂造成子宫峡部括约肌功能降低，使子宫内口呈现病理性扩张或松驰。妊娠中期后随着胎儿长大，羊水增多，宫腔内压力增加，由于重力作用，胎囊沿着扩张的宫颈口下垂，楔形嵌入宫颈管内并过早地形成前羊囊，诱发宫缩引起流产或早产。因此对反复无痛性孕中期流产者，应首先考虑宫颈功能不全的可能，做到早诊断及治疗，孕前诊断可以明显提高胎儿的存活率。应尽量避免人流，提高接生技术，避免宫颈裂伤，减少宫颈功能不全的发生。3．2 手术时机、适应证和禁忌证：改良McDonald宫颈环绕术最佳时机为16～20周，不应迟于22～24周。故建议患者较以往流产月份提前住院。≤12孕周，手术易流产；孕期过晚，宫颈口有明显扩张，效果差，并发症多。本文6例在孕14～16周手术,35例在孕16～20周手术，结果胎儿存活率相近，但因例数较少，有待于继续观察。孕20～24周手术者胎儿存活率低于孕16～20周手术者，两者差异有统计学意义（P<0.05）；急诊手术较预防性宫颈缝合术成功率明显降低。手术适应证①宫颈机能不全高风险的妇女可以作预防性的环绕术。②在那些宫颈开始变短时(如：超声测量宫颈管长度、内口宽度及颈管扩张度)预防性的环绕术可能有阻止宫颈进一步地变短的作用。③在宫颈已经扩张、在宫颈外口可以见到胎膜膨出的孕妇可以作紧急性宫颈环绕术，但失败率很高。④经腹宫颈环扎术的最佳适应证就是经阴道环扎术已经无效。手术的禁忌证：严重的胎儿畸形，宫内感染，活动性出血，早产已发动，早产胎膜早破甚至死胎。3．3 改良McDonald宫颈环绕术的应用：我院对宫颈功能不全患者孕14～24周行改良McDonald宫颈环绕术，其优点是用丝带代替了丝线，减少了丝线长期对宫颈组织的切割；丝带两端均穿上中号圆针，分别缝合宫颈两个象限，减少了丝带在宫颈组织中的穿行；将丝带打结于宫颈后唇下，暴露容易，手术操作相对简单、易行，手术时间短，便于拆除，并发症少，成功率高。本组46例患者行此手术，手术顺利完成，术后常规给予宫缩抑制剂及预防感染治疗，无一例发生出血、感染，术后新生儿存活率达82．61％。3．4 手术并发症的预防：妊娠期施术可引起某些并发症，如出血、感染、胎膜早破、早产、子宫颈性难产、子宫颈撕裂、子宫破裂、急产、膀胱阴道瘘和死胎等。应注意以下几点：①术后急性绒毛羊膜炎并胎膜早破是导致失败的主要原因。本文术后胎膜早破18例(39．13％)，与手术时胎儿孕龄和阴道清洁度有关。可于术前、术后或胎膜早破后使用一次性阴道抑菌吸附器，调节阴道内环境，延长妊娠时间。②手术操作要轻柔、准确，避免过度牵拉引起流产。③宫颈缝合位置要恰当，缝合位置高可损伤膀胱，缝合位置低或松弛，胎囊嵌入宫颈管，易发生流产、早产。缝合后宫颈管以容一指尖为宜。④孕37-38周提前住院拆线，若有流产或早产征象及时拆除缝线，避免造成宫颈裂伤。总之，为保证手术成功，不但要选择好适当的手术时机，而且要选择好手术经验丰富的医生和适应该环绕术的患者，同时严格掌握手术适应症，做到术后严密观察，积极抑制宫缩及预防感染，早期发现并发症，早期诊断和早期积极处理，加强孕期保健，减少流产、早产的发生。采用改良McDonald宫颈环绕术，该手术操作简单、易行，宫颈组织损伤小，安全可靠，成功率高，并发症少，新生儿存活率高，值得推广。目前，我们仍然采取此手术方法，抑制宫缩方面可选择阿托西班，保胎成功率更高。本文系李国芸医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近日，新乡市中心医院产一科陆续接收6例孕足月死胎的病例，给病人及其家属的身心造成了很大的痛苦。那么，造成胎死宫内的病因有哪些呢？首先是胎盘及脐带因素，如前置胎盘、胎盘早剥、血管前置、急性绒毛膜羊膜炎、脐带帆状附着、脐带过度扭转、脐带打结、脐带脱垂、脐带绕颈缠体等，导致胎儿缺氧。其次是羊水异常，羊水过少是胎盘功能减退的信号，应住院观察。胎儿因素，如胎儿严重畸形、胎儿生长受限、双胎输血综合征、严重遗传性疾病、母儿血型不合等。孕妇因素，严重的合并症、并发症，如妊娠期高血压疾病、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、心血管疾病、各种原因引起的休克等。最后是子宫局部因素，如子宫张力过大或收缩力过强、子宫畸形、子宫破裂等致局部缺血而影响胎盘、胎儿。该6例死胎原因分别是：脐带过度扭转达40周以上，羊水过少，妊娠期糖尿病，前置血管破裂出血，慢性高血压，胎盘早剥。那么如何预防死胎的发生呢？一、定期孕期保健，通过孕期保健可以及早发现高危孕妇，建立孕妇系统保健手册，提高产科疾病防治质量；系统的产前检查可以筛查出具有高危因素的孕妇，并对其进行及早评估与诊治。二、对于妊娠晚期的孕妇，定期产前检查，了解胎儿大小、胎产式、胎方位和胎心率；胎动计数监测，是孕妇自测评价胎儿宫内情况最简便有效的方法之一，随着孕周的增加，胎动逐渐由弱变强，至妊娠足月时，胎动又因羊水量减少和空间减小而逐渐减弱。若胎动计数≥6次/2小时为正常，<6次/2小时或减少50%者提示胎儿可能缺氧，随时有胎死宫内之危，需即找医生检查治疗。三、通过B超对胎儿进行监测，观察胎儿大小、胎动及羊水情况，还可以进行胎儿畸形筛查，发现胎儿神经系统、泌尿系统、消化系统和胎儿体表畸形，且能判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度；通过彩超监测胎儿脐动脉和大脑中动脉血流。脐动脉血流常用指标有收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度比值（S/D）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI），这些指标随妊娠期增加应下降。在舒张末期脐动脉无血流时，提示胎儿将在1周内死亡。四、电子胎儿监护，可预测胎儿宫内储备能力。通过电子胎儿监护仪观察和记录胎心率的动态变化，了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。电子监护可在妊娠34周开始，高危妊娠孕妇应酌情提前。五、胎盘功能的检查，抽血查血清游离雌三醇。最后，广大孕妇还需知道何时入院待产。正常情况下，对于初产妇来说，预产期前、后一周内如出现规律性腹痛即可到院办理住院手续，入院待产；如超过预产期一周仍未自觉有腹痛者，也需要入院待产；对于经产妇来说，如有阵发性腹痛、见红即刻入院待产；如无腹痛，最好在预产期前提前入院待产。如果孕期保健时查出有前置胎盘、脐绕颈、羊水偏少或偏多、高血压、糖尿病等异常情况的孕妇，应提高警惕，如有胎动异常（过频或过少）、阴道流血（包括见红）、阴道流液、腹痛、腰痛、血压升高、水肿等异常情况者，应随时入院进行检查。怀孕是一个很漫长的过程，加强孕期围产保健非常重要，新乡市中心医院产一科为您和宝宝保驾护航，祝愿您和您的宝宝健康平安！本文系李国芸医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。